医保报销
城乡居民医保政策
市级统筹“一卡通”实施办法
外伤就医登记管理办法
区级离休干部委托市本级统一管理
中心端目录库
新药品目录实施后要明确的问题
一、城乡居民医保政策
（一）城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）
（二）城乡居民医保的筹资标准设每人每年1200元和800元两档。
按每人每年1200元标准筹资的，城乡居民个人缴纳400元，市财政补贴400元，区、街道（镇）补贴400元；
按每人每年800元标准筹资的，城乡居民个人缴纳200元，市财政补贴300元，区、街道（镇）补贴300元。
城乡居民可以根据情况选择参保,其中城镇非从业人员由个人全额缴纳医保费。
少儿医保和大学生医保缴费标准不变。
（三）城乡居民医保的待遇水平提高（少儿医保、大学生医保除外）。
住院医疗费统筹基金最高支付限额统一调整为15万元。
最高限额以上部分医疗费，由市财政统筹安排资金，并按照70%的比例予以救助。
住院医疗费分段及补偿比例调整为:
住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担55%；在二级医疗机构发生的，基金承担60%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担65%。
2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担60%；在二级医疗机构发生的，基金承担65%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担70%。
4万元以上至15万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担65%；在二级医疗机构发生的，基金承担70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承丹75%。
住院医疗费分段及补偿比例
医院等级
起付标准
至2万元
2万元至
4万元
4万元至
15万元
15万元
以上
三级
55%
60%
65%
70%
二级
60%
65%
70%
70%
其他和社区
65%
70%
75%
70%
门诊医疗保障待遇有所提高。
城乡居民个人按400元标准缴纳的，其门诊医疗待遇在三级医疗机构发生的，基金承担40%，在二级医疗机构发生的，基金承担50%，在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担70%。
城乡居民个人按200元标准缴纳的，其在三级医疗机构发生的，基金承担25%，在二级医疗机构发生的，基金承担35%，在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担60%。
本通知自2011年1月1日起施行。
二、市级统筹“一卡通”实施办法
凡杭州市行政区域范围内，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）参保人员，持中华人民共和国社会保障卡（杭州市市民卡，以下简称社保卡）、基本医疗保险证历本，在劳动保障部门公布的“一卡通”定点单位跨参保地就医、购药发生的医疗费用，通过统一的医疗保险费用结算信息系统进行实时结算。
参保人员跨参保地就医、购药发生的医疗费用，应由个人负担的，由就医地定点单位直接向参保人员收取；应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，由就医地医保经办机构按医保政策有关规定进行审核，由就医地医保经办机构负责按月为定点单位垫付相关医疗费用。
杭州市医疗保险管理服务局（以下简称市医保局）负责各参保地医保经办机构之间垫付费用的清算管理工作。
全市统一使用《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，并严格按规定标准执行，不得自行调整或另行制定。
参保人员发生的医疗费按参保地规定的基本医疗保险待遇标准结算医疗费用。
参保人员跨参保地就医期间，因病情需要使用特需用药、特殊治疗，以及转外（限上海、北京）就医的，由相关定点医疗机构代为办理手续。
外伤就医登记管理办法
外伤就医登记管理工作从2010年11月1日起实施。
市本级职工医保、城乡居民医保的参保人员（以下简称参保人员），因外伤在市区基本医疗保险定点医疗机构（以下简称医疗机构）就医的，均需进行登记备案。离休干部、机关子女统筹医疗人员的外伤就医管理参照本通知执行。
《杭州市基本医疗保险外伤病人情况备案表》（以下简称《备案表》，作为外伤治疗费用结算依据之一，参保人员因外伤在医疗机构就医的，应按《备案表》的格式要求进行登记备案。
医疗机构接诊医生（包括120接诊医生）应详细询问参保人员（或家属）外伤经过，在病历中如实记录外伤的时间、地点、受伤原因及临床诊断。
参保人员（或家属）应如实详尽地向接诊医生描述外伤原因及经过，并对《备案表》中的相关记录签字确认。
收治外伤参保人员的医疗机构应根据《备案表》中记录的外伤原因及经过，结合接诊医生对病情的描述和诊断，在《备案表》上填写审核意见并盖章。
《备案表》一式两份，第一份由医疗机构医保管理部门留存；第二份交由参保人员作为日后复诊凭据。
区级离休干部委托市本级统一管理
为进一步做好我市区级离休干部的医疗保健工作，根据市委专题会议要求，我市区级离休干部将委托我局统一管理。
托管的区级离休干部将换发统一格式的证历本，自2010年11月1日起可持新换发的《杭州市市级离休干部病历》在本市离休干部定点医疗机构范围内选择就医，托管后，上述离休干部在离休干部定点医疗机构就医发生的医疗费，由定点医疗机构与我局直接结算。
中心端目录库
为提高医保经办能力，加强基础管理，做好市级统筹“一卡通”项目实施前的各项准备工作，我市建立了中心端三个目录库：
（一）药品目录库；
（二）医疗服务目录库(医疗服务项目目录库和医用材
料目录库）；
（三）疾病诊断编码库。
中心端目录库是各定点医疗机构、定点零售药店（以下
简称两定单位）匹配和维护内部目录库的依据，并将作为我市医疗保险稽查审核的标准之一。
两定单位应及时联系软件开发商，按时完成接口的改造
和程序下载功能的开发工作，今后如遇目录库调整，可通过医疗保险信息网络系统下载更新内容。
十一、中心端目录库上线后，中心端将每天校验两定单位上传的费用明细，并将不符规定的项目由计算机自动审核剔除。
十二、（一）药品目录库
十三、中心端药品目录库根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）建立。
十四、在省医保中心结合招标、物价定价，扩展到16位编码的目录库的基础上，根据本市险种类型、待遇人群设定相应的药品自理比例建成。
药品目录编码对应注意事项
1、中草药特定编码中单味、复方均不可使用的，保健干部（副省）可以用该类编码上传。中草药特定编码（以y开头的编码项目）中单味不可用但复方可用的，复方处方一律对应到5000000000000001编码。
2、保健干部、离休干部在目录以外可以使用的药品，按下表对应不同的编码。
序号
标准编码
药品名称
说明
1
3000000000000001
省、市离休干部可使用的治疗性西药
目录外除营养、滋补、保健、免疫制剂的准字号西药
2
3000000000000002
杭州市二级保健干部、离休一号证、二级适当提高及副市保健干部可使用的西药
21-金维他、金施尔康等18只中的非准字号西药
3
3000000000000003
杭州市副省可使用的西药
所有药品
4
4000000000000001
省、市离休干部可使用中成药
扩大的60+11只中成药未纳入药品目录部分
5
4000000000000002
杭州市二级保健干部及离休一号证可使用的中成药
扩大的14只中成药未纳入药品目录部分
6
4000000000000003
杭州市二级适当提高、副市保健干部可使用的中成药
目录外除营养、保健、免疫制剂的中成药
7
4000000000000004
杭州市副省可使用的中成药
所有中成药
3、中心端药品目录库备注中有限定支付规定的，不符合限定支付要求的，一律使用7000000000000001编码，按自费处理。
4、中心端药品目录库备注中有关于医院等级要求的，应注意自身的医院等级。
5、中心端药品目录库备注中含有限浙江省实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构使用的编码项目（编码中含“b”的项目），除社区医疗机构外，其余不得对应使用。
6、中心端药品目录库中需要审批的药品，如没有审批编号，并且无法根据第2点规则对应的，一律用7000000000000001编码。
（二）医疗服务目录库
医疗服务目录库根据《浙江省医疗服务价格手册（暂行）》（2005年版）、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（2005年版）以及目录实施后的调整性文件建立。包括“医疗服务项目目录库”和“医用材料目录库”。
1、医疗服务项目目录库
医疗服务项目目录库表头：编码、项目名称、项目内涵、备注、甲乙分类、自理比例、限定支付范围、除外内容、计价单位、医院等级（三甲，三乙，二级，一级）、费用统计目录名称、限制标志、疗程控制标志、疗程限额、门诊限制标志、住院限制标志、限额标志、“限子女统筹”标志、起始时间、终止时间。
“费用统计目录名称”是指该项目的统计分类；（分为：诊查费，床位费，护理费，化验费，治疗费，输氧费，检查费，手术费，输血费。）
“限制标志”与项目库限定支付范围相关。
“疗程控制标志”表示该项目有次数或时间高限。
“疗程限额”是疗程使用说明:如连续性血液净化，一个治疗过程不超过14天。该项目要求每天记费一
